诊脉须识常与变

余从事中医工作达五十余年，研读许多脉学古籍，通过长期临证实践，认识到必须把脉诊和望、闻、问三诊结合起来，同时还必须充分认识脉诊的常规和其变化，注意各人秉性生理上特异的脉象，从其体性、工作、精神等等方面来确定其为常脉和病脉、佳兆和危兆。

第一部分：知常篇

提纲要脉，总归浮、沉、迟、数、滑、涩六类。

包括表里、阴阳、寒热、虚实、脏腑气血。

浮，为阳为表。

沉，为阴为里。

迟，为在脏，为寒为虚。

数，为在腑，为热为实。

滑为血有余。

涩为气独滞。

浮沉以举按轻重言，洪、芤、弦、虚、濡、长、散，皆轻按而得之类，故统于浮。

短、细、实、伏、牢、革、代，皆重手而得之类，故统于沉。

迟数以息至多少言，若微、弱、缓、结，皆迟之类，故统于迟。紧、促、动皆数之类，故统于数。滑虽似数，涩虽似迟，而其理各别，因迟数以呼吸定其至数，滑、涩则以往来察其形状，且滑、涩两脉，多主气血，故此两脉虽无所统，平列于浮沉迟数为六纲。

1.浮脉

浮以候表，其象轻手即得，重手不见，动在肌肉之上。浮为风、虚、眩之候，阳脉浮为表热，阴脉浮为表虚。浮而有力是风热，浮而无力是血弱。

洪：浮而有力为洪，即是大脉，又名钩脉，其象极大而数，按之满指，如群波之涌，来盛去衰，来大去长。洪为经络大热，血气燔灼之候。凡久嗽咳血忌见此脉。形瘦多气者大忌。凡病脉见洪是病加重之象。洪为表里皆热，为大小便秘，为烦躁，为口燥咽干。

芤：浮而无力为芤，其象浮大而柔软，按之中央空两边实，指下成窟，诊察在浮举重按之间得之。芤为失血之候，为气有余，血不足，血不足以载气之征。火犯阳经则血上溢而见吐衄，火侵阴络则血下流，而见便血、崩漏。

弦：浮而端直为弦，其象按之不移，举之应手端直，如新张弓弦之状。弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所滞之候。弦紧数劲为太过，弦紧而细为不及，弦而软病轻，弦而硬病重，轻虚以滑者平，实滑如循长竿者，病劲急。主痛，为疟，为疝，为饮，为冷痹，为劳倦，为拘急，为寒热，为血虚，为盗汗，为寒凝气结。弦兼数为劳疟，弦兼长则中有积滞，两手脉皆弦为胁急痛。

虚：浮而迟大为虚，其象迟软散大，举按少力，豁然空虚，不能自固。虚为气血俱虚之候，多为内脏不足之症，为伤暑，为虚损，为烦躁，为自汗，为小儿惊风。

濡：浮而迟细为濡，即软脉。其象虚软无力，应手细散，如棉絮之在水中，轻手相得，重手按之即随手而没。濡为气血两虚之候，亦主脾湿，为虚损，为自汗，为痹，为下冷，为亡血少气。

长：浮而迢亘为长，其象不大不小迢迢自若，指下有余，过于本位。长为气血皆有余之候，有三部之长，有一部之长，按之如牵绳则病。为壮热，为癫痫，为阳毒内蕴，为三焦烦热，为阳明经热盛。

散：浮而虚大为散，其象有表无里，有阴无阳，按之满指，散而不聚，来去不明。散为气血耗散，脏腑真气消耗。若心脉浮大而散，肺脉短涩而散，犹为平脉。倘病脉见代散者病危，主虚阳不敛，心气不足，多非佳兆。

2.沉脉

沉脉以候里，其象轻手不见，重手乃得，按至肌肉以下，著于筋骨之间。沉为阴逆阳虚之候，主阴经病，主气，主水，主寒，主骨，为停饮，为癖块，为胁胀，为厥逆，为洞泄。沉兼细少气，沉兼滑是宿食停滞，沉兼迟痼冷内寒，沉兼伏主吐泻，沉兼数是内热甚，沉兼弦是心腹冷痛。

短：沉而不及为短，其象两头短缩不满，不及本位，应手而回。短为气血不足之候，俱主不及之病。亦主三焦气壅，宿食不消。短脉兼浮为血涩，短脉兼沉多痞块。短脉一般只见于尺寸，若见关部短，上不通寸，下不通尺，则是阴阳危绝之候。

细：沉而微软为细，其象小于微而常有，细直而软，指下寻之，往来如蚕丝状。细为血冷气虚不足以充之候。主诸虚劳损。为元气不足，内外俱冷，虚弱洞泄，忧劳过度。或为湿侵腰脊，为积为痛，俱主在内在下之病。

实：沉而弦长为实，其象举按不绝，迢亘而长，不疾不徐，动而有力。实为三焦气满之候。俱主有余之病。为呕，为痛，为利，为气塞，为气聚，为食积，为伏阳在内。

伏：沉极几无为伏，其象极重按之，直至透筋著骨，指下始觉隐隐然。伏为阴阳潜伏，关格闭塞之候。关前得之为阳伏，关后得之为阴伏。见脉伏者，不可发汗。主痛甚，为积聚，为疝瘕，为吐泻，为水气，为食不消，为营卫气闭而厥逆。

牢：沉而有力为牢，其象以沉似伏，实大而长，少弦，按之动而不移，若牢固然。牢为沉寒里实，或劳伤痿极之候。沉寒里实者，为疝 症瘕。劳伤痿极者，多近乎无胃气之危殆病证，是虚病反见实脉。此外，有见于骨节疼痛之表证。

革：沉失常度为革，其象沉伏实大，如按鼓皮一般。革为虚寒失血之候(其实即芤弦两脉相合之象。

芤为虚，弦为寒，虚寒相搏。主男子亡血失精，女子半产漏下，又为中风感湿之证。

代：沉而更代为代，其象动而中止，良久方还，复动，前后歇止均匀，而有定数。代为脏气虚衰，气血不足之候。若病羸瘦见此，是为一脏衰竭之象。若因病气血骤损而至元气卒不相续，或因风因痛而致则为病脉，妥善调治，仍属无妨。

3.迟脉

迟脉以候脏，其象呼吸之间，脉仅三至，来去极慢。迟为阴盛阳虚之候，阳不胜阴，故脉来不及。居寸为气不足，气寒则缩。居尺为血不足，血寒则凝。主寒，主虚。兼浮为表寒。阳不足，身必恶寒。兼沉为里寒。阳不足，常脏寒下利。

微：迟而细软为微，其象极细而软，若有若无，按之如欲绝。微为气虚血弱之候，又主阴寒。亦有外感蓄热在里，脉道不利，不属于寒者，当分别之。总之，气血微脉亦微，主虚弱。为虚汗，为泄泻，为少气，为崩漏不止。

弱：迟而无力为弱，其象极软而沉细，按之欲绝，轻取则无。弱脉为阳陷入阴、精气不足之候，亦主筋。为痼冷，为烘热，为泄精，为虚汗，为筋痿，为虚亏。弱而兼滑，为有胃气。弱而兼涩，多为久病。阳浮阴弱，则为血虚而筋急，恶寒发热。

缓：迟而有力为缓，其象比浮而稍大，似迟而小疾。一息四至，来往迂缓，呼吸徐徐。缓为气血向衰之疾。若不沉不浮，从容和缓，无徐疾微弱之偏，则为神气充足，脾胃正常之象。倘为病脉则为风，为虚，为痹，为弱，为疼。在上为项强，在下为脚弱。兼浮为外感风邪，兼沉为血气虚弱。

结：迟而时止为结。其象来时迟缓，时一止又复来。结脉为阴独盛，而阳不能相入之候。此为阴脉之极，为亡阳，为汗下，为疝瘕，为积聚，为宿痰滞结，为气血凝结，为食饮留滞，为七情郁结。兼浮为寒邪滞结，兼沉为积气在内，虽多因气血凝滞所致，但应注意其因阴阳虚损病变而来，以免贻误病机。

4.数脉

数脉以候腑，其象一息六至，搏动疾速。数为阳热亢盛，阴液亏损，为有热的征象。数而浮多为表热，数而沉多为里热，数而有力为实热，数而无力多为虚热。

紧：数而弦急为紧，其象来时劲急，按之长，左右弹指，举之如牵绳转索之状。但至数却不及六至，又名急脉。紧为寒风激搏伏于营卫之候，主寒，主痛，内而腹，外而身，有痛多见紧象。亦有热痛者，但必兼实数。热为寒束，故急数如此，但须有神气为妙。紧而兼浮，为外感风寒身痛。紧而兼沉，为腹中有寒，或为风痫。

促：数而时止为促，其象来时数，时一止复又来，徐疾无一定之状。促为阳独盛，而阴不能相和之候。怒气逆上，亦令脉促。此阳脉之极，为气痛，为郁闷，为毒疽，为瘀血发狂，为三焦郁火，为痰积咳嗽，为喘逆。

动：数见关中为动，其象数而独见于关。形圆如豆，无头无尾，厥厥动摇，寻之有，举之无，不往不来，不离其处。动脉为痛，为惊，为泄痢，为拘挛，为崩脱，为虚劳体痛，阳动则汗出，阴动则发热。

5.滑脉

滑脉候气。其象往来流利，如珠走盘，不进不退。滑脉为血实气壅，血不胜气之候。主痰饮诸病，为血瘀血盛。妇女经停无病，诸脉调，惟尺独滑，为有胎。上为吐逆，下为气结。滑而兼数，为热结。

6.涩脉

涩脉候血。其象虚细而迟，往来极难。或一止复来，三五不调。涩为气多血少之候，主血少精伤之病，为无汗，或为血痹痛。妇女有孕，而见涩脉为胎病。无孕而见涩脉为败血之候。

第二部分：达变篇

1.脉有疑似须辨

浮为在表，沉为在里，数脉多热，迟脉多寒。弦紧为实，细微为虚，此为常理。然疑似之中，须当辨别真假，关系非轻，不可不察。

如浮虽属表，而阴虚血少中气亏损者，其脉见浮而无力。是浮不可概作为表证。

沉虽属里，而外邪初感之深者，寒束经络，脉不能达，则见沉紧。是沉不可概作为里。

数为热，但真热者，未必数。而虚损症阴阳俱困，气血失调衰弱，虚甚者数愈甚。是数不可概作为热。

迟为寒，但外感病初愈，余热未清，脉多迟滑。是迟不可概作寒。

弦紧类实，但真阴胃气大亏，阴阳关格等症，脉多豁大弦紧。是弦紧不可概作实证看。

微细类虚，但凡痛极气闭，脉络壅滞不通，常见伏匿微细。是伏未必为虚。

由此推之，诸脉中皆有疑似，皆须详辨。

2.舍脉从证和舍证从脉（此条参见魏长春《仁仁斋医学笔记·舍症从脉舍脉从症》）

徐灵胎曰：有宜从症者，有宜从脉者，必有一定之故。审之既真，则病情不能逃。若辨证不明，则不为症所误，必为脉所误矣。故宜从症者，虽脉极顺而症危，亦断其必死。宜从脉者，虽症极险，而脉和，亦决其必生。如脱血之人，形如死状，危在顷刻，而六脉有根则不死，此宜从脉不从症也。如痰厥之人，六脉或促或绝，痰降则愈，此宜从症不从脉也。阴虚咳嗽，饮食起居如常，而六脉细数，久则必死。此宜从脉不从症也。噎嗝反胃，脉如常人，久则胃绝，而脉骤变，百无一生，此又宜从症不从脉也。总之脉与症，分观之则吉凶两不可凭，合观之则某症忌某脉，某脉忌某症，其吉凶乃可定矣。

2.1舍脉从证

脉浮为表，治宜汗解，然亦有宜用下法。仲景云：脉浮而大，心下反坚，有热属脏者攻之，不宜发汗。

脉沉为里，治宜攻下，然亦有宜从汗解，如少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤汗之。

脉促为阳盛，当用葛根芩连汤清之。而脉促并见厥冷则非灸百会穴以通其阳不可。此等促脉，非阳盛之候，应当舍脉以从证。

脉迟为寒，当用姜、附温之，若阳明病脉迟不恶寒，身体然汗出，则用大承气汤。则迟非阴寒之候。

2.2舍证从脉

有表证应发汗，是为常法。仲景云：病发热头痛，脉反沉，身体痛，当温之。宜四逆汤。

里证用下法，则属常规，如日晡发热，则属阳明，而脉则浮虚，则宜发汗，可用桂枝汤。

结胸症具，当与陷胸汤下之。脉浮大者，不可下，当予桂枝人参汤温之。

身体疼痛，当以桂枝、麻黄汗之，然尺中脉迟者不可汗，当与小建中汤和之。

3.切脉以有神无神辨吉凶

李东垣曰：“不病之脉，不求其神，神无不在。有病之脉则当求其神之有无。”脉法曰：“脉中有力，即为有神。”“有力”二字，最当细心体察。如实、紧、弦、牢均系有力，均属病脉，以是知力者非强硬之谓，是中和之谓也。要有力中不失和缓，柔软中不失有力，方是有神之脉。若其不及，即微弱脱绝之脉也。若其太过，即弦紧真脏之脉也。二者均属无神，皆危兆也。

4.诊脉实践经验点滴

4.1 热病脉伏乃火邪内郁。

外感热病邪热内闭，有脉不起者，一手脉伏曰单伏，两手脉伏曰双伏。此非阳证见阴脉，乃火邪内郁，血分郁结，不得发越，阳极似阴之候，必得大汗方解。治法当以凉药透达为主，忌用辛温热药。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·识脉需要多诊经验重在积累》）

4.2 脉极大而无力，须防阳气浮散于外。

临证遇到脉极粗大，重按无力，面色苍白，头部有汗，往往是阳气浮散于外的虚证。此等证候虽有外感，亦忌表散，须当急进纳气固本之方法，以救暴脱(即休克)。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·识脉需要多诊经验重在积累》）

4.3 脉极微，也有伏匿脉，为邪闭之症。

极微之脉，久久寻而得之，加力重按至骨则现坚牢者，六部皆无脉，惟尺后则实数有力，为伏匿脉，不可认作虚寒，是实热邪闭之候。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·识脉需要多诊经验重在积累》）

4.4 牢脉多主症瘕肿瘤。

牢脉浮按不见，沉按坚硬实大有力触指。牢脉主实证。凡见此脉，其腹多有症瘕肿瘤或癌症。

牢脉与革脉不同，牢脉沉坚有根，革脉浮坚无根。

牢脉与伏脉不同，伏脉虽重按之亦不可见，必推筋至骨，乃见其形，而牢脉则实大弦长重按便满指有力。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·识脉需要多诊经验重在积累》）

4.5 革脉为大虚之脉，主亡血失精。

张仲景《金匮要略·血痹虚劳篇》曰：脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。临证实践，革脉形状如按鼓皮，外虽硬而中空，即弦大浮虚，虽大而不洪，有力而不滑。凡见此脉，其面色多苍白，按其腹必软，行动则气促，是外浮内空，再生障碍性贫血最多见此脉，极难治愈。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·识脉需要多诊经验重在积累》）

4.6 久病倦怠无神而见缓脉则是败症。

《三指禅脉诀》说缓脉为无病之脉，最佳，诸病见此则无危险。临证实践，常遇久病精神衰弱，胃纳日减，其脉虽见和缓，多致不救。因而深信《慎柔五书》查丁吾之言。他说凡久病之人，脉大小洪细沉浮弦滑，或寸浮尺沉，或尺浮寸沉，但有病脉反属可治。如久病浮中沉俱见和缓，体倦者决死。实践证明确实可信。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·识脉需要多诊经验重在积累》）

4.7 暴病发热，脉虽弱，须从外感论治。

治病必须详察外感与内伤，暴病发热脉虽弱，而治从外感。久病脉弱，热虽盛而治从内伤。同时兼察舌质与舌苔，外感发热，大多有苔或黄或白，内伤症发热，舌光无苔居多。其舌嫩红、淡红、绛赤，需分辨其血虚、气虚、血热，脉证合参，分辨益明。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·识脉需要多诊经验重在积累》）

4.8 郁病脉象，大多弦涩凝滞，其来必不能缓，其去必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象，细体认之，是无焰之火，是无韵之音，是往来不圆滑，此为郁脉。法当疏之发之。如火在下而以湿草盖之，则闷而不舒，必至烧干而自尽。故疏之发之，使火气透。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·识脉需要多诊经验重在积累》）

4.9 平人脉缓而迟者多寿，脉急而数者多夭。

虞摶（天明）《医学正传》曰：“生成之脉，岂无缓急迟数之殊欤。经曰：性急脉亦急，性缓脉亦缓，大抵脉缓而迟者多寿，脉急而数者多夭。经曰：根于中者命曰神机，神去则机息。盖气血者，人身之神也。脉急数者，气血易亏而神机易息，故多夭。脉迟缓者，气血和平而神机难损，故多寿。”按脉急数多夭，验之临证确然。凡青年男女患劳损而脉大急疾者，证多难治。虞摶所云，急数者气血易亏，迟缓者气血和平，盖全在平日涵养功夫。要做到外动内静，心平气和，使自身气血调和，自然身体健康少病。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·平人脉见迟缓者多寿急数及病脉强者夭》）

4.10 寡妇处女常见两尺脉滑动滑疾。

妊娠脉，以滑动滑疾居多，但寡妇及逾龄未婚处女，其两尺脉滑动滑疾者甚多，此乃情欲不遂所致。《褚氏遗书》曾有论及，凡临证必需细辨，切勿误诊为怀孕。故古人四诊望、闻、问、切，以察脉殿后，是脉有可凭，有不可凭的至理存在，应当通常达变。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·识脉需要多诊经验重在积累》）

4.11 脉过旺与过弱，须细心详辨。

老年人气血已衰，脉宜衰弱，过旺则病。若脉盛而不躁，健饭如常，此禀受先天特厚，是长寿之征。若脉强而躁疾，则为孤阳。

青壮年脉宜充实。若脉弱则多病。青年气血旺盛之年，而见脉弱，是虚弱不足之象。若脉体小而和缓，寸关尺脉相等，此秉质清静有涵养，是无病之征。若脉细而劲急，，则为凶兆。

执脉辨证是为常，随人变通，灵机变法。肥盛之人，气盛于外，而肌肉丰厚，其脉多洪而沉。瘦小之人，气结于中，肌肉浅薄，其脉多数而浮。饮酒之后，脉必浮洪。远行初至，气血未宁，脉多见疾。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·平人脉见迟缓者多寿急数及病脉强者夭》）

4.12 秉体不同，脉有六阳、六阴、反关及无脉之异。

六阳脉，是强大有力之脉，而不是坚硬脉，此乃秉体特征，而非病脉;六阴脉，是细微而静，脉来有序，与沉细细微脉不同。凡遇此等脉象，必须从整体考虑，并在平时注意。若初诊遇着脉象强大或细微，必须详细询问病人平日脉象有无特殊。

还有反关脉和终身两手无脉的病人，都是素体的脉象，临证均宜细辨。（参见魏长春《仁仁斋医学笔记·识脉需要多诊经验重在积累》）

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